DCM Observaties uit de praktijk

Stilzitten, kijken en noteren, zonder daar nog iets van te vinden, maakt dingen duidelijk die je niet ziet of niet tot je doordringen als je in- en uitloopt. Hieronder een aantal praktijkvoorbeelden die eye-openers waren tijdens de bespreking van rapportages. Alle situaties zijn geanonimiseerd. De namen zijn gefingeerd.

De man met de riem

Een van de bewoners die ik ga observeren is een meneer, van wie de zorgmedewerkers (ZMW’s) zeggen dat hij soms onverwacht boos kan worden. Ze moeten op die momenten waken over de veiligheid van zichzelf en anderen.
Als ik observeer, ben ik twee keer drie uur aanwezig. Ik zit stil langs de kant, interacteer niet en schrijf op wat ik zie gebeuren. In het begin reageert een enkele bewoner nog wel eens op mij. Na verloop van tijd hoor ik erbij en val ik niet meer op. Ik ben de enige die er zes uur lang voortdurend is. ZMW’s lopen in- en uit voor hun werkzaamheden. Zo nu en dan zijn ze langere tijd in de huiskamer van de zorginstelling. Soms zijn ze er een periode niet.
De man die ik observeer, meneer Arends, loopt regelmatig rond in de huiskamer. Hij loopt langs het raam, achter bewoonsters langs die aan tafel zitten. Zo nu en dan neemt hij ergens plaats om later weer op te staan en rond te lopen.
Dan zie ik op een zeker moment dat meneer niet zomaar rondloopt. Ik noteer:

In de ochtend loopt meneer Arends naar een bewoonster in rolstoel (mevrouw Jansen); hij streelt haar in haar nek en de haartjes in haar nek, hij wrijft haar. Dan gaat hij op een kruk naast mevrouw Jansen zitten, en links naast hem zit een andere mevrouw, mevrouw Conijn, aan tafel. Hij legt zijn hand op de leuning van haar stoel, zodanig, dat mevrouw Conijn tegen hem aankomt. Deze mevrouw, begint in zichzelf te praten: “Daar moet ik niks meer mee,” en ze gaat wat opzij zitten. Meneer staat op, hand tussen zijn benen, gaat op een andere kruk zitten. Dan legt hij weer de hand op de leuning en is geconcentreerd bezig zijn hand zo neer te leggen, dat mevrouw hem raakt bij het zitten.

Ik kijk om me heen. Niemand anders heeft dit gezien. Logisch. Het gebeurt heel subtiel.
Later noteer ik:

In de middag is meneer Arends sterk gericht op een medebewoonster, mevrouw Ooijink. Mevrouw Oooijnk laat mij als ik ’s middags binnenkomt voor de observatie weten dat ze samen gewandeld hebben, dat ze het wel met hem te doen heeft, dat hij soms boos kan worden. Ze zoekt steeds een weg met hem in de communicatie. Meneer A. is veelvuldig bezig met zijn riem en rits. In eerste instantie helpt mevrouw Ooijink (die in haar rolstoel op ooghoogte zit met riem en gulp) steeds om de riem goed te doen en vertelt hem dan dat het zo goed zit.  ZMW’s die passeren doen hetzelfde: de riem goed doen en zeggen “Zo hoort het, laat maar zitten.” Bewoonster en ZMW’s moedigen meneer aan te gaan zitten. Dat doet hij soms, maar dan heel even. Hij blijft actief met riem en gulp. Op een zeker moment verandert de interactie tussen meneer en de bewoonster; dat is niet alleen te merken aan zijn gedrag, ook aan de reactie van bewoonster en ook vrouwelijke ZMW’s reageren instinctief op de verandering.  Een ZMW die binnenkomt wordt door meneer Arends benaderd met riem en gulp. In eerste instantie wordt meneer Arends meermalen geholpen om zijn riem dicht te doen. Als de nadruk verschuift naar zijn gulp, stapt ZMW wat achteruit en zegt: “Dat is de rits van je broek, doe die maar dicht.” Meneer Arends blijft riem en gulp aan haar tonen. “Laat maar zitten, ” zegt ZMW vriendelijk.
Even later met de bewoonster in rolstoel. Meneer Arends zit aan zijn broek, bewoonster zegt: “Laat even kijken Henk.” Ze inspecteert de riem. “Het zit helemaal goed. Het is goed.” De heer zegt iets over “moet je eruit halen.” De bewoonster lacht wat ongemakkelijk: “Oh, je piemel, nee dat moet niet, die haal ik er niet af.” De heer wil dan haar handen zien, haar vingers. “Wat heb jij dan,” zegt hij. Als ze volhoudt dat ze niets heeft en hem wil afleiden, wordt hij boos “Het is allemaal niks”. Even later wil meneer Arends dat zij met hem mee gaat. Bewoonster: “Waar wil je dan naartoe? Ik weet niet of dat verstandig is, ga maar zitten”. Hij vloekt: “Gvd.” Later wil hij weer haar handen zien en pakken en zegt hij: “Ken ’t nou of ken ’t nou niet? Zeg het maar anders loop ik weg.” Hij wil haar meenemen, pakt haar bij de hand. Bewoonster durft dat niet aan. “Als je blijft zitten, gvd,” zegt meneer. Dit type interactie vindt meermalen plaats. Meneer Arends raakt erdoor gefrustreerd.

Toen we deze observaties bespraken was er niemand van het team die eerder had gemerkt dat er ook een seksuele component zat aan het gedrag en de frustratie en boosheid van meneer Arends. Het samen doornemen van dit verhaal, leidde tot meer begrip en ideeën om onnodige frustraties te voorkomen.oldman1

Het meisje

Over mevrouw Marks, die ik ging observeren, had ik vooraf gehoord, dat ze nogal veel riep. Roepen of geluiden maken is iets wat veel voorkomt bij ouderen met dementie. Het kan moeilijk zijn voor medebewoners en zorgmederwerkers (ZMW’s)  om daarmee om te gaan. Niet altijd is een roepende bewoner in staat duidelijk te maken waarom hij of zij roept.
Tijdens de observatie merk ik dat mevrouw inderdaad veel hardop praat en soms roept of zingt. Soms zegt ze een enkel woord, al dan niet met betekenis (tsjoetsjoe, hoehoe, toekie takkie) of losse klinkers (oe oe, ei ei). Op andere momenten zingt ze een regel van een lied of zegt ze flarden van zinnen.

Als ik een tijdje heb geluisterd, begint me op te vallen, dat mevrouw Marks regelmatig dingen zegt of geluid maakt, die een reactie zijn op de omgeving, zonder dat ze wat ze zegt of roept specifiek naar de omgeving richt. Als een medebewoner hard “Jaaa!” roept, omdat hij iets even niet meer weet, zegt mevrouw M. “Jij bent gek en ik ben gek.” Als er iemand drentelt bij de deuropening, aan de andere kant van de kamer, zegt ze: “Hoehoe, wat moet je nou, hoehoe kom maar.”
Mocht ik het idee hebben gekregen dat mevrouw toch niet echt laat doordringen wat er in haar omgeving gebeurt, dan helpt ze me even later uit de droom. Wanneer ze ziet dat een medebewoonster haar neus aan haar bloes afveegt, zegt mevrouw Marks: “Niet doen, viezerd. Smeerpoets!”
Aan de omgeving merk ik niet dat het opvalt dat mevrouw Marks op specifieke dingen reageert. Als je zo in het algemeen naar haar luistert, verdwijnt de betekenis van wat ze zegt wat naar de achtergrond. Soms springt er een woord uit dat veel terugkomt. Andere bewoners hebben dan de neiging dat te imiteren of daarop te reageren.
Mevrouw Marks: “Poekie! Poekie! Pakkie poekie!”
Medebewoonster: “Hé hou op met je poekie!”
Gedurende de dag ontstaat er een dynamiek waarbij mevrouw soms wat apart komt te zitten. Bewoners reageren op haar, waardoor het volume soms oploopt. Of er ontstaat irritatie. Mevrouw lijkt sommige bewoners, met name mannen, ook af en toe een steek onder water te geven. Deze voelen dat feilloos aan en reageren geprikkeld.
Als mevrouw een tijdje alleen hardop zit te praten, noteer ik wat losse, betekenisloze flarden tekst lijken te zijn. Als ik het thuis uitwerk, besluit ik een reeks op te nemen in de rapportage:

 “Omdat je bang bent denken de mensen … Ik word ook al oud, oudje… Vind jij het zo leuk, ik ook niet. Lekker schat, lekker eten, er is niks daar, hé schatje… Je moet niet … niet fijn … Zo blij, kijk maar … Appelmoes, bleeeh, haha. En je gaat slapen…Dag schat, kom je? Niet doen, niet pesten, niet plagen schatje. Ik was stout. Ik ben een meisje. Een meisje van 13. Ik ben je oma, is goed hé? Ik ga even naar buiten. Poekie goed ja. Ik heb vieze handen, een vieze neus. Mama, toe , duurt nog even als je weg bent. Mama niet thuis (huilerig) ik durf niet. Als ik één druppel had zou ik blij en gelukkig zijn voor m’n kinderen, doe het maar ik doe het wel, ik kan het niet, papa, ja schat, ik heb geen 1,25 pappie, ik mis je, kan huisje niet vinden. Het zit hier ook, daar is m’n moeder, au poekie auauauau, poekie, bakkie doen, au poekie oud en jong.”

Na het voorlezen van deze teksten achter elkaar tijdens de feedbacksessie was het even stil. Ineens waren er allerlei beelden van de beleving van mevrouw Marks. Wat maakte ze allemaal mee of wat had ze meegemaakt. Ik had deze mevrouw op deze momenten graag wat mooie gedichten voorgedragen, waarmee ze iets van haar gevoel tot uitdrukking zou kunnen brengen.
Met het team bespraken we op welke manier mevrouw uiting zou kunnen geven aan de dingen die in haar omgingen en wat voor dingen ze graag deed en zou kunnen doen om haar aandacht op te kunnen richten.

Young girl playing bagatelle, c 1930s.

Of je bietjes lust

Ik schrijf veel op tijdens de observaties. Niet wat ik vind. Maar sec wat ik zie en hoor. Als ik na zes uur observatie wegga, zou ik niet bondig kunnen samenvatten wat ik heb gezien. Als ik later de observaties ga  uitwerken, heb ik soms het gevoel dat ik in een donkere kamer een foto aan het ontwikkelen ben. Ineens krijgt de opeenvolging aan gebeurtenissen die ik heb genoteerd samenhang, diepgang en extra betekenis.

Op een van de huiskamers waar ik observeer, is een pilot gaande. Bewoners die nog relatief veel zelf kunnen zijn een groot deel van de dag hier bij elkaar. Zorgmedewerkers (ZMW’s) laten bewoners zoveel mogelijk zelf doen. Met bewonderenswaardig geduld kijken ze toe hoe bewoners zelf suiker en melk toevoegen aan hun koffie, al raakt een bewoner tijdens deze handelingen wel tien keer de draad kwijt. ZMW’s ondersteunen alleen waar nodig, moedigen aan en pakken het niet over. Het is intensief om op deze manier zorg te verlenen en soms verslapt de aandacht wel eens.

Ik had een bewoner, meneer Harmsen, geobserveerd, die tijdens de warme maaltijd bezig was geweest wat op zijn bord lag in het glas dat ernaast stond te proppen. Op dat moment zelf heb ik het alleen genoteerd. Ik kon er nog geen reden voor bedenken. Tot ik thuis zag wat ik genoteerd had over de voorgaande minuten.

De tafels zijn gedenkt voor het eten. Er staan schaaltjes met eten op tafel.
ZMW: “Meneer Harmsen, gaat u eten?”
Meneer: “Wanneer?”
ZMW: “Avondeten. Het is avond. Wilt u gebakken vis?”
Meneer: “Ja.”
ZMW laat de schaal en opscheplepel zien: “Dan mag u opscheppen. Hier is een lepel, houdt u maar vast.”
Meneer Harmsen pakt de lepel en schept vis op zijn bord.
ZMW: “Wilt u bietjes of wortelen?”
Meneer: “Wortelen.”
ZMW geeft hem een opscheplepel.
Meneer Harmsen schept bietjes op in plaats van wortelen. ZMW laat dit zo.
Als meneer Harmsen gaat eten, is hij niet veel later bezig om vis en bietjes, die door elkaar gemixt zijn, van zijn bord af te scheppen en in een glas te duwen. Hij eet weinig.

Lust meneer Harmsen wel bietjes? vroeg ik tijdens de feedbacksessie.
We konden het samen hebben over de fijne elementen van de manier van zorgen, waarbij zoveel mogelijk aan de bewoner zelf wordt overgelaten. En ook over de inspanning die het soms kost om iemand geconcentreerd te begeleiden terwijl er ook altijd nog dingen om je heen gebeuren. En hoe je daar gezamenlijk het best mee om kunt gaan.

merluza-sweet-chilli-beet

De echtgenoot

Bekend in de zorg voor ouderen met dementie, zijn de uren van de dag dat sommige bewoners onrustig worden en naar huis willen. Al wordt de tijdsoriëntatie moeilijker naarmate de ziekte vordert, wellicht bestaat er zoiets als een innerlijke klok, want regelmatig ontstaat de onrust op het tijdstip dat vroeger kinderen thuiskwamen van school, of men van het werk naar huis ging of juist de partner van het werk thuis verwachtte.
Er zijn verschillende ideeën over hoe je moet omgaan met bewoners die graag naar huis willen, die ideeën zijn door de jaren heen ook veranderd. Bijvoorbeeld de bewoner vertellen dat hij of zij niet meer thuis woont, geen partner meer heeft, geen 40 meer is maar 86. Dat kan het effect hebben dat iemand steeds opnieuw slecht ‘nieuws’ te verwerken heeft.
Een andere mogelijkheid is: meegaan in de beleving. Dat vraagt vaardigheid en inleving, want je wilt iemand niet voor de gek houden en ook niet de situatie verergeren door het idee te geven dat er iets gaat gebeuren wat niet gebeuren kan.
Afleiden is ook een mogelijkheid. Ook dat vraagt inventiviteit.

Meneer de Wit is verdrietig. Eerst zit hij wat te dommelen. Als hij wakker wordt, voelt hij in zijn zak. Daar zit niets in. Hij vraagt aan een bewoner naast hem: “Die foto’s vandaag, wat was dat nou?” De bewoner naast hem heeft duidelijk geen zin om te communiceren en draait zich van meneer de Wit af. Meneer de Wit houdt aan: “Weet jij dat? Wat was dat nou? Weet je het niet.” Meneer de Wit krijgt geen antwoord en wordt genegeerd. Hij staat op en gaat naar het toilet. Als hij terugkomt zegt hij dat hij Ans zoekt. Ans is zijn vrouw. Meneer de Wit kijkt treurig en jammert. Hij drentelt heen en weer in de huiskamer, naar de gang, staat soms hulpeloos naast een tafel. Verschillende ZMW’s komen in en uit. Ze proberen om beurten één van bovengenoemde strategieën uit (vertellen waar meneer is, meegaan in de beleving, afleiden). Het werkt elke keer maar kort.

Ik kan me voorstellen dat ZMW’s zullen zeggen dat ze ook niet zo goed meer weten wat ze verder nog kunnen doen. Zij lopen in en uit en doen hun best. Ik ben er de hele tijd bij gedurende de periode van ongeveer drie kwartier dat meneer de Wit onrustig en verdrietig is. In mijn rapportage noteer ik een aantal letterlijke momenten en teksten van meneer de Wit:

Meneer: “Waar is Ans?”ZMW: “Wie?”
Meneer: “Mijn vrouw.”
ZMW: “Thuis? Ik weet niet waar zij woont.”
Meneer: “Ik ook niet.” Hij kijkt treurig en jammert: “Ik moet weg.”
ZMW: “Ik denk dat ze komt. Altijd met het eten.”
Meneer: “Ik moet weg.”
ZMW: “Dan loopt u uw vrouw mis, ga maar zitten.”
Meneer: “Dat kan toch niet, ik moet naar m’n vrouw. Hier heb ik niks aan.”
ZMW neemt meneer mee naar een andere bewoner, die ongeveer hetzelfde werk heeft gedaan als hij vroeger. Meneer de Wit zit een paar minuten naast haar. ZMW heeft zijn hand vast. Dan flakkert de onrust weer op.
Meneer: “Ik moet mijn jas hebben, waar is die nou?”
ZMW: “In de kast.”
Meneer: “Hier?”
ZMW: “Nee.”
Meneer: “Waar dan wel?”
ZMW wordt opgepiept. Meneer zegt dat hij weg moet. ZMW zegt: “Blijf maar zitten.” Meneer houdt vol dat hij weg moet.
Even later klinkt op de gang zijn stem: “Laat me eruit. Laat me eruit alsjeblieft. Waar kan ik eruit, waar ben je nou, wat moet ik nou? Ik kan het niet meer, laat ‘r nou komen!”
Meneer de Wit wordt binnengebracht door een ZMW. “Ga maar lekker rustig zitten, straks kom ik weer bij kijken.” Hij gaat even zitten, krijgt wat drinken.
Een paar minuten later staat hij weer op. Bij de tafel met de bewoner die niet met hem wilde praten, zit ook een andere bewoner. Meneer de Wit staat naast de tafel en zegt, duidelijk verdrietig en aangedaan: “Ik moet eruit. Ik kan het niet meer, ik moet eruit. Waar is die ZMW nou?”
Hij jammert. Een medebewoner zegt dat hij het ook niet weet.
Meneer: “Wat moet ik nou, o gottegot, het gaat niet goed, waar woon ik nou, ik wil het adres. Breng me het adres dat ik rusten kan, alsjeblieft, waar woon ik dan. Dan kan ik rusten. Ik ga weg, breng me naar huis, ik wil naar huis, ik stort me voor een auto, geef me het adres, doe het alsjeblieft.”
Hij voelt in zijn zak: “Ik heb geen kammetje. Ik heb niks in mijn zak. Ik heb niks. Ik dacht dat ik een kammetje had.”

Door het delen van de specifieke teksten van meneer de Wit, wordt voor iedereen voelbaar wat zijn pijn en verdriet is. Ook al wordt er al veel geprobeerd om meneer af te leiden en door het lastige uur heen te helpen, iedereen is opnieuw gemotiveerd na te denken over wat er nog meer mogelijk is om ervoor te zorgen dat hij deze nare gevoelens niet hoeft te beleven.

WAR & CONFLICT BOOK ERA:  KOREAN WAR/TROOPS